En ________, a 18 de julio de 2026, yo, ________, cédula de identidad N° ________, de nacionalidad chilena, domiciliado(a) en ________, comuna de ________, por el presente instrumento y conociendo la responsabilidad legal que asumo, declaro bajo juramento que resido y tengo mi domicilio permanente en ________, comuna de ________.

Formulo la presente declaración para ser presentada ante quien corresponda, para los fines que se estimen pertinentes.

Declaro conocer lo dispuesto en el artículo 210 del Código Penal sobre el delito de perjurio, y que la presente declaración se ajusta íntegramente a la verdad.